Reporte Siniestro Automóvil
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Chasis (Últimos 5 dígitos):
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Datos del Siniestro
Fecha de ocurrencia:
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Hora de ocurrencia:
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10:00 AM
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Causa del siniestro:
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Cant. Lesionados:
Consecuencias
Seleccione
Lugar del siniestro:
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Ubicación del vehículo:
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Relato del siniestro:
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Indique las partes afectadas de su vehículo:
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Datos del Conductor
¿El Conductor es el asegurado?
Sí
No
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Cédula
Pasaporte
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Documento:
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Nombre y apellido:
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Tipo licencia:
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MOTOR Y MOTOCICLETA
VEHICULO LIVIANO
VEHICULO PESADO
GRUA Y EQUIPO DE CONSTRUCCION
SIN LICENCIA
Teléfono:
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Sexo:
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Masculino
Femenino
Relación con asegurado:
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ESPOSO/A
INTERMEDIARIO
HERMANO/A
AMIGO / CONOCIDO
ASEGURADO
OTRO
CHOFER/EMPLEADO
EMPLEADO/A - VEH ASIGNADO
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Datos de Terceros Involucrados
Tipo de documento:
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Cédula
RNC
Pasaporte
Documento:
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Nombre y Apellido:
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Tipo de bien afectado:
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AUTOMOVIL
BIEN
ANIMAL
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Descripción del bien afectado:
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Adjuntar Documentos
Tipo Archivo
Acción
Datos de Contacto
Tipo de documento:
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Cédula
Pasaporte
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Teléfono:
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Correo electrónico:
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Quién registra:
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